ADHESION

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FORMULAIRE D’ADHESION A LA
COALITION IVOIRIENNE-PUBLIEZ CE QUE VOUS PAYEZ

Je soussigné(e)

Adhère à Coalition CI-PCQVP comme
(plusieurs réponses  sont possibles)

 Membre Actif
Membre Sympathisant
Membre Bienfaiteur ou Donateur
Membre d’honneur

Merci de bien vouloir remplir en lettres majuscules les informations suivantes,
afin de tenir à jour le fichier de l’Organisation.
NOM
PRENOMS
ADRESSE
PAYS
TELEPHONE   FIXE
TELEPHONE  PORTABLE
VOTRE EMAIL
ETUDES, PROFESSION  OU  ACTIVITE 
DATE  DE  NAISSANCE 
LIEU DE NAISSANCE 
NATIONALITE
SITUATION  DE  FAMILLE